姓名

性別

出生年月      

住址

郵政編碼

電話

身份證號(hào)

原等級(jí)   

申報(bào)等級(jí)      

成

績(jī)

報(bào)

告

競(jìng)賽名稱

時(shí)間地點(diǎn)

主辦單位

       組別      

       獲得名次

聲明：以上所填內(nèi)容真實(shí)、可靠，如有虛假成份，本人愿意承擔(dān)全部責(zé)任。                                  

                                 申報(bào)人：（簽字）                           

裁判長(zhǎng)簽字   

       裁判級(jí)別

證

明

單

位

(蓋章)

                                              年  月   日

審

批

單

位

                                                 (蓋章)

                                               年 月   日